Gatilhos de surto psicótico: o que enche o copo

Todo mundo já ouviu a história de alguém que “surtou do nada”. Um primo, um colega de faculdade, o filho de uma amiga. A pessoa estava bem e, de uma semana pra outra, começou a falar coisas estranhas, a achar que estava sendo vigiada, a não dormir. Do nada.

Trabalho com primeiro episódio psicótico há bastante tempo e posso dizer que quase nunca é do nada. Quando a gente senta com a família e reconstrói as semanas anteriores, os gatilhos aparecem. Às vezes um, quase sempre vários, empilhados. Este texto é sobre eles: o que a pesquisa mostra, o que eu vejo no consultório, e o que dá pra fazer com essa informação.

Primeiro, uma história

Rapaz de 22 anos, semana de provas. Três noites quase sem dormir, à base de energético durante o dia e um baseado no final, pra conseguir desligar. No quarto dia começou a achar que os colegas estavam combinando algo contra ele. Reparava em olhares, em conversas que paravam quando ele chegava. Na semana seguinte tinha certeza de que o professor sabia de tudo e estava do lado deles.

Esse caso é uma composição, mas eu já atendi versões dele mais vezes do que consigo contar. E o que chama atenção é que nenhum dos fatores, isolado, explica. Muita gente vira a noite em semana de prova. Muita gente fuma maconha. Muita gente toma energético. Mas juntos, em alguém com alguma vulnerabilidade prévia, esses fatores explicam bastante coisa.

A metáfora do copo

Uso essa imagem com pacientes e familiares porque ela resolve uma confusão comum. Imagine que cada pessoa tem um copo. Algumas nascem com esse copo já meio cheio: genética, histórico familiar de psicose, complicações no parto, alguns tipos de adversidade na infância. Outras nascem com o copo quase vazio.

Os gatilhos são o que vai enchendo o copo. E o surto é quando transborda.

Isso ajuda a entender por que o mesmo gatilho derruba uma pessoa e não faz nada com outra. Não é que a maconha “cause” psicose em todo mundo. É que em quem já tem o copo cheio, ela pode ser justamente o que faltava. O problema é que ninguém sabe exatamente o tamanho do próprio copo. A gente só descobre quando transborda. Por isso vale conhecer os gatilhos mesmo quem acha que não tem nada a ver com isso.

Na literatura esse modelo tem nome, diátese-estresse ou vulnerabilidade-estresse, e é a base de praticamente tudo que se estuda sobre fatores precipitantes em psicose.

Gatilho 1: privação de sono

Esse talvez seja o gatilho mais subestimado, e é o que eu mais insisto com os pacientes. Existe uma linha de pesquisa bem consistente, principalmente do grupo de Daniel Freeman em Oxford, mostrando que a perda de sono aumenta experiências de tipo psicótico mesmo em pessoas saudáveis. Insônia aumenta desconfiança paranoide, distorções de percepção, aquela sensação de que as coisas estão “esquisitas”. Em quem tem vulnerabilidade, isso vai mais longe.

E tem um segundo ponto, talvez mais importante na prática. Em quem já teve um episódio, a insônia é muitas vezes o primeiro sinal de que algo vai acontecer. Aparece dias ou semanas antes das ideias delirantes. Ensino as famílias a prestar atenção nisso: se o paciente começou a dormir mal de novo, sem motivo claro, é hora de ligar pro médico, e não de esperar pra ver.

Gatilho 2: cannabis e estimulantes

A relação entre cannabis e psicose é uma das mais estudadas da psiquiatria. A meta-análise de Marconi e colaboradores (2016) encontrou uma relação de dose: quanto mais frequente e mais pesado o uso, maior o risco, chegando a quase quatro vezes nos usuários mais intensos. O estudo europeu EU-GEI (Di Forti, 2019) foi na mesma direção e acrescentou o fator potência: uso diário de maconha com THC alto multiplicou o risco de primeiro episódio por cerca de cinco.

E aqui entra um detalhe que muita gente da minha geração não percebeu. A maconha de hoje não é a de 20 anos atrás. O teor de THC subiu muito, e o de canabidiol, que parece ter um efeito protetor, caiu. Então quando alguém me diz “meu pai fumava e nunca teve nada”, eu respondo que provavelmente ele fumava outra coisa.

Cocaína, anfetaminas e derivados entram na mesma conta, com um mecanismo até mais direto sobre a dopamina. E doses altas de cafeína, tipo vários energéticos por dia, também. Sozinha a cafeína raramente é o problema, mas ela vem quase sempre acompanhada de privação de sono, e aí a soma pesa.

Gatilho 3: parar a medicação

Esse é o gatilho mais evitável de todos, e ainda assim um dos mais comuns. Quem já teve um episódio e para o antipsicótico por conta própria tem um risco de recaída muito alto no primeiro ano. A revisão sistemática de Zipursky e colaboradores (2014), em primeiro episódio, encontrou algo em torno de 77% de recaída em um ano após a interrupção, contra cerca de 3% em quem manteve o tratamento. Os números variam entre estudos, mas a diferença é sempre desse tamanho.

O que eu chamo de armadilha é o seguinte: a pessoa melhora, volta a trabalhar, volta a se relacionar, e conclui que está curada. Só que sentir-se bem costuma ser efeito do tratamento, e não um sinal de que ele acabou. É parecido com o antibiótico que a gente interrompe no terceiro dia porque a febre passou.

Diminuir a dose pode até ser possível em alguns casos, e isso é um assunto legítimo de conversa com o médico. Mas com acompanhamento, devagar, e com um plano do que fazer se os sinais de alerta voltarem.

Gatilho 4: estresse intenso

Luto, demissão, término de relacionamento, mudança de país, uma agressão. Eventos assim aparecem com frequência nas semanas antes de um primeiro episódio. A meta-análise de Beards e colaboradores (2013) encontrou uma associação consistente entre eventos de vida estressantes e início de psicose, com o risco aumentado principalmente nos três meses anteriores.

Vale a ressalva: nada disso causa psicose em quem não tem vulnerabilidade. A maior parte das pessoas passa por um luto e sofre, mas não desenvolve delírios. O estresse é mais um item enchendo o copo. E em quem o copo já está perto da borda, pode ser o último.

Outros que merecem atenção

Pós-parto. As primeiras semanas depois do parto são o período de maior risco de psicose na vida de uma mulher. A psicose puerperal atinge cerca de uma a duas em cada mil mães e costuma começar de forma abrupta, nos primeiros dias. Em mulheres com transtorno bipolar ou episódio prévio, o risco é muito maior. Isso merece um texto próprio, e vai ter.

Corticoides em dose alta. Prednisona, dexametasona e similares, em doses elevadas, podem provocar sintomas psicóticos e maníacos. É uma causa que passa batida com frequência porque ninguém associa “remédio de alergia” a surto.

Abstinência de álcool. Em quem bebe muito e para de repente, alucinações e delírios podem aparecer entre o segundo e o quarto dia. É uma emergência médica.

Infecções e febre em pessoas idosas. Uma infecção urinária num idoso pode se apresentar como confusão e ideias persecutórias antes de qualquer sintoma urinário. Tecnicamente isso é delirium, não psicose primária, mas a família vê a mesma coisa e vale saber.

Isolamento social prolongado. Ficar muito tempo sem contato humano, sem alguém que sirva de “teste de realidade”, facilita que interpretações estranhas se consolidem. A pandemia deixou isso bem claro.

O que fazer com isso

Se você ou alguém próximo tem histórico de psicose na família, ou já passou por um episódio, duas medidas simples já mudam bastante o jogo: proteger o sono como prioridade e evitar substâncias, especialmente cannabis. Parece pouco, mas é exatamente o que esvazia o copo.

E fique atento aos sinais iniciais. Insônia que não fazia parte da pessoa. Desconfiança nova, dirigida a gente próxima. Ideias que soam fora do normal, mesmo que ditas com naturalidade. Isolamento repentino. Esses sinais costumam aparecer antes do quadro completo, e é nessa janela que procurar ajuda faz mais diferença. Quanto menor o tempo entre o início dos sintomas e o começo do tratamento, melhor o desfecho a longo prazo. Isso é uma das coisas mais bem estabelecidas no campo, e foi o tema do meu doutorado.

Não dá pra escolher o tamanho do copo com que a gente nasce. Mas dá pra escolher boa parte do que a gente coloca dentro dele.

Perguntas frequentes sobre gatilhos de surto psicótico

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Se você reconheceu esses sinais em alguém próximo, ou em você, a equipe de Psiquiatria da Clínica Trianon, na Av. Paulista, em São Paulo, atende primeiro episódio psicótico e acompanhamento de longo prazo. Quanto antes a avaliação, melhor o caminho.

Texto de Dr. Daniel Cavalcante, médico psiquiatra, CRM-SP: 165836 / RQE: 67756. Doutor com tese sobre primeiro episódio psicótico e sócio-diretor da Clínica Trianon. Conheça a página do Dr. Daniel na equipe, a Psiquiatria da Trianon e o blog do site pessoal do Dr. Daniel.

Referências

1. Beards S, Gayer-Anderson C, Borges S, Dewey ME, Fisher HL, Morgan C. Life events and psychosis: a review and meta-analysis. Schizophr Bull. 2013;39(4):740-747.
2. Di Forti M, Quattrone D, Freeman TP, et al. The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder across Europe (EU-GEI): a multicentre case-control study. Lancet Psychiatry. 2019;6(5):427-436.
3. Marconi A, Di Forti M, Lewis CM, Murray RM, Vassos E. Meta-analysis of the association between the level of cannabis use and risk of psychosis. Schizophr Bull. 2016;42(5):1262-1269.
4. Reeve S, Sheaves B, Freeman D. The role of sleep dysfunction in the occurrence of delusions and hallucinations: a systematic review. Clin Psychol Rev. 2015;42:96-115.
5. VanderKruik R, Barreix M, Chou D, Allen T, Say L, Cohen LS. The global prevalence of postpartum psychosis: a systematic review. BMC Psychiatry. 2017;17:272.
6. Zipursky RB, Menezes NM, Streiner DL. Risk of symptom recurrence with medication discontinuation in first-episode psychosis: a systematic review. Schizophr Res. 2014;152(2-3):408-414.